بیماران پیوندی و نقص ایمنی به دلیل ضعف سیستم ایمنی نسبت به طیف وسیعی از عفونت‌ها آسیب‌پذیر هستند. این عفونت‌ها را می‌توان به‌طورکلی به عفونت‌های باکتریایی، ویروسی، قارچی و فرصت‌طلب دسته‌بندی کرد که هرکدام چالش‌ها و خطرات منحصربه‌فردی دارند.
عفونت‌های باکتریایی: عفونت‌های باکتریایی معضل مهمی در بیماران دچار نقص ایمنی هستند مثلاً پنومونی باکتریایی اکتسابی از جامعه در بیماران آلوده به HIV شایع است که بیشتر توسط پاتوژن‌هایی مانند استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفولانزا و استافیلوکوکوس اورئوس ایجاد می‌شود. با کاهش تعداد لنفوسیت‌های CD4+ T به زیر 400 سلول در میلی‌متر مکعب، خطر عفونت به‌شدت افزایش می‌یابد. در گیرندگان عضو پیوندی، عفونت‌های دستگاه ادراری (UTIs) شایع است، مخصوصاً در بیماران پیوند کلیه که عفونت ادراری می‌تواند تا 72٪ از بیماران را تحت تأثیر قرار دهد. علاوه بر عفونت ادراری، سپسیس ناشی از باکتری‌هایی مانند گونه‌های کورینه باکتریوم نیز دیده می‌شود که گاهی علائم پوستی به تشخیص کمک می‌کنند.
عفونت‌های ویروسی: عفونت‌های ویروسی تهدیدی جدی برای افراد دچار نقص ایمنی هستند. سیتومگالوویروس (CMV) یک پاتوژن شایع است، مخصوصاً در گیرندگان عضو پیوندی که می‌تواند باعث بروز عوارض شدیدی شود. عفونت‌های CMV معمولاً در ریه‌ها ایجاد می‌شوند و باعث ایجاد نمای گراند گلاس (GGO) در تصویربرداری رادیولوژیک می‌شوند. یکی دیگر از عفونت‌های ویروسی مهم توسط ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) ایجاد می‌شود که می‌تواند مجدداً فعال شود و باعث بیماری شدید در میزبان‌های دچار نقص ایمنی شود. بیماران HIV همچنین در معرض خطر پنومونی Pneumocystis jirovecii (PJP) هستند، مخصوصاً زمانی که تعداد CD4+ کمتر از 200 سلول در میلی‌متر مکعب باشد که موجب بروز عوارض ریوی شدیدی می‌شود.
عفونت‌های قارچی: عفونت‌های قارچی مخصوصاً در بیمارانی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند، به‌دلیل میزان بالای مرگ‌ومیر و عوارض ناشی از آن، کشنده هستند. آسپرژیلوس، هیستوپلاسما، بلاستومایسس و کریپتوکوکوس از پاتوژن‌های قارچی شایع در این بیماران هستند. در اوایل دوره پس از پیوند، آسپرژیلوز تهاجمی معضل مهمی است که معمولاً موجب بروز عفونت‌های شدید ریوی و سیستمیک می‌شود. عفونت قارچی دیگر، موکورمایکوزیس که اگرچه نادر است اما می‌تواند بسیار تهاجمی باشد و اگر به‌موقع درمان نشود معمولاً کشنده است.
عفونت‌های فرصت‌طلب: این عفونت‌ها توسط ارگانیسم‌هایی ایجاد می‌شوند که معمولاً در افراد سالم ایجاد بیماری نمی‌کنند، اما می‌توانند موجب بروز بیماری شدید در بیماران دچار نقص ایمنی شوند مثلاً نوکاردیوز، ناشی از گونه‌های نوکاردیا، یک عفونت فرصت‌طلب مهم در گیرندگان عضو پیوندی است و می‌تواند موجب بروز عفونت‌های پوستی و بافت نرم و همچنین علائم ریوی و سیستمیک شود. درمان‌های پیشگیرانه و مداخلات اولیه در درمان این عفونت‌ها برای جلوگیری از بروز عوارض شدید بسیار مهم هستند.
روش‌های تشخیص عفونت در بیماران پیوندی و نقص ایمنی
1. عفونت‌های باکتریایی:
– کشت خون: برای شناسایی باکتری‌های عامل عفونت، مخصوصاً در موارد سپسیس، ضروری است. چند نمونه خون از بیمار گرفته می‌شود تا شانس تشخیص پاتوژن افزایش یابد.
– کشت ادرار: برای عفونت‌های دستگاه ادراری، نمونه‌های ادرار برای شناسایی باکتری‌های پاتوژن و تعیین حساسیت آنتی‌بیوتیکی کشت داده می‌شود.
– کشت خلط: در بیماران مبتلا به ذات‌الریه، نمونه‌های خلط برای شناسایی پاتوژن‌های تنفسی آنالیز می‌شود. رنگ‌آمیزی گرم و کشت می‌تواند به تشخیص ذات‌الریه باکتریایی کمک کند.
– تصویربرداری رادیولوژیک: از عکس‌برداری با پرتوی ایکس قفسه سینه و سی‌تی‌اسکن برای تشخیص ذات‌الریه استفاده می‌شود که به شناسایی وسعت و محل عفونت کمک و مراحل تشخیصی بعدی را راهنمایی می‌کند.
2. عفونت‌های ویروسی:
– واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR): این روش بسیار حساس است که برای تشخیص DNA یا RNA ویروس استفاده می‌شود و به‌ویژه برای شناسایی CMV، HSV و سایر عفونت‌های ویروسی در بیماران دچار نقص ایمنی مفید است.
– تست بار ویروسی: این روش مقدار ذرات ویروسی را در خون اندازه‌گیری می‌کند. این روش برای بررسی عفونت‌هایی مانند CMV و HIV ضروری است و اثربخشی درمان را مشخص می‌کند.
– سرولوژی: آزمایش‌های سرولوژیک آنتی‌بادی‌ها یا آنتی‌ژن‌های مرتبط با عفونت‌های ویروسی را شناسایی می‌کنند. این آزمایش‌ها می‌توانند عفونت‌های گذشته یا وضعیت ایمنی را تأیید کنند.
– ایمونوفلورسانس: آزمایش آنتی‌بادی فلورسنت مستقیم (DFA) برای تشخیص آنتی‌ژن‌های ویروسی در ترشحات تنفسی یا نمونه‌های بافتی استفاده می‌شود.
3. عفونت‌های قارچی:
– سنجش گالاکتومانان و بتا-D-گلوکان: این‌ها آزمایش‌های غیر کِشتی هستند که برای تشخیص آسپرژیلوزیس مهاجم و سایر عفونت‌های قارچی استفاده می‌شوند و اجزای دیواره سلولی قارچ را در خون اندازه‌گیری می‌کنند.
– کشت قارچ: نمونه‌های خون، خلط یا بافت برای شناسایی گونه‌های قارچی کشت می‌شوند اما ممکن است چند روز تا چند هفته طول بکشد که تشخیص را به تأخیر می‌اندازد.
– هیستوپاتولوژی: بیوپسی‌های بافتی برای شناسایی عناصر قارچی به‌صورت میکروسکوپی بررسی می‌شوند. برای تجسم قارچ‌ها در نمونه‌های بافتی از رنگ‌های مخصوص (همچون نقره متنامین گوموری) استفاده می‌شود.
– تصویربرداری رادیولوژیک: سی‌تی‌اسکن و MRI برای تشخیص عفونت‌های قارچی مهاجم، مخصوصاً در ریه‌ها و سینوس‌ها استفاده می‌شود. تصویربرداری می‌تواند الگوهای مشخصه‌ای را نشان دهد که نمایانگر عفونت‌های قارچی است، مانند «علامت هاله» در آسپرژیلوزیس مهاجم.
4. عفونت‌های فرصت‌طلب:
– میکروسکوپ و کشت: برای پاتوژن‌های فرصت‌طلب مانند نوکاردیا، از میکروسکوپ اسمیر رنگ‌آمیزی شده و کشت نمونه‌های بالینی (مانند خلط، چرک) استفاده می‌شود. رنگ‌آمیزی اسید فست به شناسایی گونه‌های نوکاردیا کمک می‌کند.
– روش‌های مولکولی: PCR و توالی‌یابی برای شناسایی و شناسایی پاتوژن‌های فرصت‌طلب، به‌ویژه زمانی که روش‌های کشت سنتی بی‌نتیجه هستند یا رشد آهسته دارند، انجام می‌شوند.
– تشخیص آنتی‌ژن: آزمایش‌های آنتی‌ژنی خاص، مانند آزمایش‌های کریپتوکوکوس (تست آنتی‌ژن کریپتوکوک)، برای تشخیص سریع عفونت‌ها استفاده می‌شود.
– تصویربرداری رادیولوژیک: تصویربرداری با پرتوی ایکس از قفسه سینه، سی‌تی‌اسکن و MRI برای شناسایی عفونت‌هایی مانند پنومونی PJP استفاده می‌شود. تصویربرداری، نمای گراند گلاس معمول در PJP را نشان می‌دهد.
نتیجه‌گیری
کنترل عفونت در بیماران پیوندی و نقص ایمنی نیازمند یک روش چندوجهی است که شامل تشخیص زودهنگام، درمان تهاجمی و استراتژی‌های پیشگیرانه مانند آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه و داروهای ضدویروسی است. مدیریت مؤثر بر ترکیبی از ارزیابی بالینی، بررسی‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری برای تشخیص زودهنگام عفونت‌ها متکی است. پیشرفت‌های مداوم در تکنیک‌های تشخیص مولکولی و تصویربرداری، توانایی تشخیص سریع و دقیق این عفونت‌ها را افزایش می‌دهد. کنترل دقیق و درمان‌های متناسب بر اساس وضعیت ایمنی بیمار و پاتوژن‌های خاص درگیر برای بهبود نتایج در این جمعیت آسیب‌پذیر ضروری است.
منابع
Sharma R, Kanne JP, Martin MD, Meyer CA. Thoracic Infections in Immunocompromised Patients. Current Radiology Reports. 2018 Mar;6:1-4.
Micheletti RG, Kovarik CL. Skin and Soft Tissue Infection in Transplant Recipients. Principles and Practice of Transplant Infectious Diseases. 2019:365-95. Kim TH, Kim NJ. Infection in the Solid Organ Transplant Recipient. Korean Journal of Infectious Diseases. 2002 Oct 1;34(5):318-30.
